Une synergie renforcée pour le financement de la santé au Niger

La République du Niger, pays sahélien enclavé, est confrontée à des défis majeurs tels que les conflits armés et des épisodes de sécheresse prolongée. Ces facteurs ont gravement impacté son système de santé, affichant des taux de mortalité maternelle et infantile parmi les plus élevés à l’échelle mondiale. Face à cette réalité, le Gouvernement nigérien s’est résolument engagé vers la concrétisation de la couverture sanitaire universelle (CSU), capitalisant sur les expériences passées pour élargir l’accès aux services de santé essentiels.

En 2006, alors que le pays enregistrait des indicateurs de santé alarmants, le Gouvernement a initié une politique audacieuse de gratuité des soins. Cette initiative visait à offrir gratuitement des services de santé reproductive et de planification familiale aux femmes, ainsi qu’une gamme étendue de soins aux enfants de moins de cinq ans. Malgré des débuts prometteurs, l’insuffisance des financements a freiné les progrès sanitaires. En effet, en 2011, seulement la moitié des ressources nécessaires à la pleine implémentation de cette politique avait été mobilisée. Cette situation a engendré un cumul de factures impayées et a entravé la capacité des prestataires à assurer les services. De plus, la gratuité étant limitée aux femmes et aux jeunes enfants, les autres usagers du système de santé devaient assumer des coûts très élevés. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime que les dépenses directes à la charge des ménages représentent plus de 40 % du total des dépenses de santé au Niger.

Le Gouvernement nigérien a rencontré des difficultés persistantes à accroître ses investissements dans le secteur de la santé. Les dépenses de santé, exprimées en pourcentage du PIB, ont fluctué, passant de 5,4 % à 4,9 % entre 2007 et 2011. Une légère amélioration a été observée entre 2016 et 2018, avec une hausse de 4,9 % à 5,6 % du PIB, avant de stagner autour de 5,7 % entre 2018 et 2020.

Bien avant la mise en œuvre de la politique de gratuité, le Niger avait déjà reconnu l’importance cruciale de la coordination entre les acteurs du financement de la santé. Dès 2006, le Ministère de la Santé, l’Agence Française de Développement (AFD) et la Banque Mondiale ont créé le Fonds Commun Santé (FCS) pour soutenir le plan de développement sanitaire du pays. En 2020, quatre partenaires internationaux supplémentaires – l’UNICEF, l’UNFPA, Gavi et l’Agence Espagnole de Coopération Internationale pour le Développement (AECID) – avaient rejoint ce mécanisme. Les lacunes financières associées à la politique de gratuité ont mis en lumière des évaluations inadéquates et des ressources insuffisantes, soulignant ainsi l’impératif de réformes structurelles pour garantir un financement pérenne de la CSU et des objectifs de développement durable (ODD) liés à la santé, notamment l’ODD 3.

^{Maman câlinant son bébé, dans le village de Soki situé dans le centre du Niger. ©UNICEF/Dejongh}

Le réseau P4H et le Plan d’action mondial pour l’ODD 3 : catalyser la collaboration pour un financement durable de la santé

Conscient de l’urgence d’ancrer la gratuité des soins pour atteindre la CSU, le Gouvernement nigérien a initié des réformes ambitieuses de son système de financement de la santé. Cette démarche a été en partie motivée par la fragmentation du financement externe, qui exigeait une coordination et une harmonisation accrues des partenaires en matière de soutien financier et d’assistance technique. Tirant les leçons d’initiatives antérieures comme le FCS, le pays a mis l’accent sur la coordination inter-partenaires, notamment via Providing for Health (P4H), le réseau mondial de financement de la santé et de protection sociale, opérationnel au Niger depuis 2018. En 2021, les membres du réseau P4H et les signataires du Plan d’action mondial pour l’ODD 3 (visant à permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous) se sont associés pour désigner un point focal national. Ce poste a pour mission de renforcer la coordination du financement de la santé et de soutenir la recherche pragmatique, sous l’égide et avec l’appui du Gouvernement.

Le processus de sélection du point focal, incluant la validation des objectifs communs et la définition du mandat, a été orchestré par Gavi, en étroite collaboration avec l’ensemble des partenaires financiers de la santé au Niger. Le rôle de Gavi en tant que « co-rapporteur » officiel des partenaires financiers au niveau national a ensuite été transféré au point focal national de l’accélérateur de financement pour le réseau P4H et le Plan d’action mondial en janvier 2022. Au sein du Ministère de la Santé, le point focal sert d’interface stratégique avec les partenaires techniques et financiers. Sa fonction principale est de faciliter la coordination de l’appui des partenaires pour le financement et la mise en œuvre des projets alignés sur les priorités sanitaires nationales, permettant ainsi au Ministère d’adopter une approche « moins centrée sur les organismes ». Le financement de ce poste, initialement géré par l’OMS avec le soutien de l’AFD, a été transféré à la Banque Mondiale, avec l’appui financier du Mécanisme de Financement Mondial, et des options de cofinancement prévisible sont actuellement à l’étude. Ces efforts jettent les bases d’un soutien plus cohérent et harmonisé, essentiel pour que le Niger puisse concrétiser sa vision ambitieuse de la CSU.

Renforcer le système de financement de la santé au Niger : une approche collaborative

Avant 2020, la fragmentation des ressources entraînait un « sous-financement ou sur-financement de nombreuses initiatives », comme le souligne Charlotte Pram Nielsen, spécialiste principale de la santé sexuelle et reproductive, des droits connexes et du genre au Mécanisme de Financement Mondial. Dans le domaine de la santé, la collaboration entre partenaires d’autres secteurs n’était pas optimale. Grâce au partenariat entre le réseau P4H et l’accélérateur du financement du Plan d’action mondial, de nombreux partenaires manifestent désormais un engagement fort à soutenir le Gouvernement dans le financement de la santé. Ce partenariat permet « d’intégrer les discussions dans le cadre plus large des programmes de protection sociale et de réfléchir à l’extension des politiques d’espace budgétaire qui influencent les résultats en matière de santé, telles que la protection sociale des femmes et des enfants », explique Lou Tessier, spécialiste de la protection de la santé à l’OIT.

En 2020, les partenaires financiers de la santé ont concentré leur soutien au Niger sur des domaines clés : la réponse à la COVID-19, la mobilisation des ressources nationales, l’optimisation des ressources, l’efficacité de la coopération au développement et les investissements transversaux. Le Gouvernement a, quant à lui, défini les priorités suivantes pour l’appui des partenaires :

• Harmonisation du soutien budgétaire avec des indicateurs stratégiques et unifiés des dépenses de santé.
• Réforme du FCS afin d’accroître sa fongibilité et de le transformer d’un outil de gestion en un véritable système de financement.
• Mise en œuvre d’achats stratégiques, avec l’accompagnement concret de l’Institut National d’Assistance Médicale (INAM).
• Amélioration de la prévisibilité des contributions des partenaires techniques et financiers et de la planification annuelle des activités.

Des objectifs spécifiques ont été formulés pour atteindre ces priorités :

Harmonisation du financement :

• Réalisation d’un inventaire des donateurs, des flux et des canaux de financement de la santé, suivi d’une analyse critique de leur harmonisation (avec l’appui du Mécanisme de Financement Mondial).
• Définition de la trajectoire et de l’avenir du FCS (avec l’appui de l’OMS/P4H).
• Analyse des canaux de financement de l’argumentaire d’investissement (avec l’appui du Mécanisme de Financement).

Harmonisation du soutien :

• Inventaire et analyse critique de l’assistance technique dédiée au financement de la santé.

Système et outils de financement :

• Analyse des modes opératoires des stratégies de gratuité des soins et d’assurance-maladie universelle (avec l’appui de l’OMS/P4H, de l’AFD et du FCS).

Outils d’efficacité et d’optimisation :

• Développement et déploiement d’un outil de calcul pour simuler les coûts de production et de financement des soins en périphérie (avec l’appui de l’AFD, du FCS et du Mécanisme de Financement Mondial).
• Recensement des stratégies d’amélioration et de réforme de la chaîne de soins de santé à partir de la base afin d’identifier et de diffuser les innovations peu coûteuses dans divers contextes (avec l’appui de l’AFD, du FCS et du Fonds Mondial).

Mobilisation des ressources nationales et meilleure allocation des dépenses de santé :

• Établissement de contacts avec le FMI pour intégrer les dépenses de santé (notamment vaccination et nutrition) dans les objectifs indicatifs de ses programmes.
• Plaidoyer en faveur d’une allocation accrue de ressources pour les soins de santé primaires et la vaccination lors de missions de haut niveau et de réunions des organismes signataires du Plan d’action mondial pour l’ODD 3 avec le Gouvernement.

Un soutien additionnel est nécessaire pour les analyses relatives à la rationalisation/réorganisation des comités techniques du Ministère de la Santé dans le cadre de la réforme du budget programme, ainsi que pour les analyses et propositions de politiques visant à optimiser le système de financement national et l’efficience des dépenses de santé.

Bien que cette stratégie collaborative de financement de la santé, articulée autour des priorités nationales, ne soit pas encore pleinement opérationnelle, elle promet d’améliorer significativement la prestation des services de santé. Par exemple, le Mécanisme de Financement Mondial, grâce à sa méthode d’optimisation des ressources, est en charge d’identifier et de suivre les financements de chaque organisme. Cette hiérarchisation des ressources et des approches entre les partenaires permet « d’éviter les doubles emplois et, par conséquent, d’intervenir de façon plus ciblée, ce qui améliorerait à terme la vie de davantage de personnes », souligne Moussa Bizo du Bureau de l’OMS au Niger. Par ailleurs, la méthode d’optimisation des ressources pourrait générer des bénéfices supplémentaires, en permettant notamment au Fonds Mondial ou à Gavi d’investir de manière plus stratégique dans la lutte contre le VIH, la tuberculose, le paludisme et les services de vaccination, respectivement. Étant donné que la politique de gratuité des soins couvre ces programmes, la réforme du financement contribuerait à une meilleure opérationnalisation de l’INAM, réduisant ainsi les dépenses directes supportées par les populations pauvres et vulnérables.

Apprentissages, défis et perspectives d’avenir

Les points focaux conjoints, intégrés au Ministère de la Santé et dont le financement est pérennisé, apportent une valeur ajoutée considérable en facilitant la coordination et l’alignement du soutien des partenaires au Gouvernement. Cette approche est d’autant plus pertinente dans un contexte où une part substantielle du financement du secteur de la santé provient de sources externes.

Malgré l’enthousiasme généré par cette initiative ambitieuse, des défis subsistent. Les points focaux des organismes participants à ce partenariat sont soumis à une charge de travail intense, ce qui pourrait potentiellement compromettre la durabilité de l’initiative. Il est donc essentiel de veiller à ce que le personnel puisse y consacrer le temps nécessaire au sein de chaque organisme.

Un autre enjeu majeur concerne la clarification des modalités de financement à long terme du poste de point focal national, qui constitue l’un des piliers centraux de tous ces efforts. Le Mécanisme de Financement Mondial a prolongé son financement de six mois, et Gavi mène actuellement des discussions avec d’autres partenaires désireux de renforcer la pérennité du financement de la santé au Niger.

Les enseignements tirés de ce partenariat pilote seront partagés avec d’autres pays et organismes partenaires afin de répondre à la demande de points focaux conjoints et d’un soutien plus harmonisé et mieux coordonné en matière de financement de la santé.

Qu’est-ce que le Plan d’action mondial pour la réalisation de l’ODD 3 ?

Le Plan d’action mondial pour permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous (Plan d’action mondial pour l’ODD 3) est une série d’engagements pris par 13 organisations clés œuvrant dans les domaines de la santé, du développement et de l’action humanitaire. Son objectif est d’aider les pays à accélérer leurs progrès vers l’atteinte des cibles des ODD liées à la santé. La valeur ajoutée du Plan d’action mondial pour l’ODD 3 réside dans le renforcement de la collaboration inter-organisations pour entreprendre des actions conjointes et fournir un soutien plus coordonné, en accord avec les plans et stratégies nationaux établis et dirigés par les pays eux-mêmes. Le Plan d’action mondial pour l’ODD 3 a été actualisé avec une stratégie de relance (octobre 2021), dans la perspective d’une reprise équitable et durable post-pandémie de COVID-19, afin d’atteindre les cibles des ODD liées à la santé.

Les études de cas ont pour finalité de suivre l’implémentation du Plan d’action mondial au niveau national.